Dor discogênica e prótese de disco lombar: quando indicar e como é a volta às atividades

Se você chegou até aqui depois de ver a animação da prótese de disco lombar no Instagram, provavelmente convive com uma dor lombar que não passa. Em parte desses casos, a origem da dor é o próprio disco desgastado: é a chamada dor discogênica.

Este texto explica como essa dor é reconhecida, por que o tratamento começa sempre sem cirurgia e em quais situações a prótese de disco lombar (artroplastia lombar) pode ser considerada. Também mostra, com base nos estudos, como costuma ser a volta ao trabalho, ao exercício e ao esporte depois do procedimento.

O que é dor discogênica?

O disco intervertebral funciona como um amortecedor entre duas vértebras. Com o tempo, ele perde água, a parte externa (o ânulo) pode sofrer pequenas fissuras e o disco passa a sustentar mal a carga. Esse processo de desgaste é comum e, na maioria das pessoas, não causa dor. Em algumas, porém, o disco degenerado se torna uma fonte de dor por si só, com inflamação e crescimento de pequenas terminações nervosas para dentro das fissuras¹.

A dor discogênica costuma ter um padrão reconhecível:

• dor no meio da região lombar, às vezes irradiada para as nádegas, mais forte que a dor na perna;
• piora ao ficar sentado por muito tempo, ao se curvar para a frente e ao carregar peso;
• alívio parcial ao deitar ou ao mudar de posição;
• evolução de meses ou anos, limitando o trabalho, o sono e a atividade física.

Nenhum desses sinais, isoladamente, confirma o diagnóstico. A dor lombar crônica pode vir também das articulações facetárias, da articulação sacroilíaca, dos músculos ou de uma compressão de nervo. Por isso, o primeiro passo é separar essas causas. Se quiser entender melhor o desgaste do disco em si, veja também o artigo sobre discopatia degenerativa.

Como se investiga

A investigação junta três peças: a história da dor, o exame físico e a imagem.

Ressonância magnética. É o exame principal. Ela mostra o disco desidratado ("disco escuro"), a perda de altura, fissuras no ânulo e as alterações de Modic, que são mudanças no osso das vértebras logo acima e abaixo do disco. Em uma revisão sistemática, as alterações de Modic apareceram, em mediana, em 43% das pessoas com dor lombar, contra 6% das pessoas sem queixas, e uma associação com dor na maioria dos estudos que avaliaram essa relação². Ainda assim, essas alterações também aparecem em pessoas sem dor². A imagem precisa combinar com a história e com o exame.

Radiografias com flexão e extensão. Mostram se há instabilidade (uma vértebra escorregando sobre a outra) e ajudam a avaliar o alinhamento da coluna.

Tomografia e densitometria. Quando se pensa em prótese, a tomografia ajuda a avaliar as articulações facetárias, e a densitometria avalia a qualidade do osso que vai receber o implante.

Discografia. É um exame em que se injeta contraste dentro do disco para ver se a pressão reproduz a dor habitual. Ela foi muito usada no passado, mas hoje é feita com cautela: em um estudo de seguimento de 10 anos, os discos puncionados durante a discografia degeneraram mais (35% contra 14%) e tiveram mais hérnias novas que os discos não puncionados³. Por isso, não é um exame de rotina.

O tratamento começa sem cirurgia

A grande maioria das pessoas com dor lombar crônica é tratada sem operar. A diretriz do American College of Physicians recomenda, como primeira linha para a dor lombar crônica, abordagens não medicamentosas: exercício, reabilitação multidisciplinar, acupuntura, técnicas de redução de estresse, tai chi, ioga, terapia cognitivo-comportamental e manipulação, entre outras. Os anti-inflamatórios entram como segunda linha⁴.

Na prática, o tratamento é organizado em degraus:

A cirurgia passa a ser discutida quando a dor dura mais de 6 meses apesar de um tratamento conservador bem feito, limita de forma importante o trabalho e a vida diária, e os exames apontam com clareza para um ou dois discos como responsáveis. Mesmo nesse ponto, operar é uma escolha do paciente, feita depois de entender os benefícios esperados e os riscos.

O que é a artroplastia lombar (prótese de disco)

Na artroplastia, o disco doente é retirado e substituído por uma prótese articulada, geralmente formada por duas placas metálicas presas às vértebras e um núcleo que permite o movimento entre elas. Foi esse o procedimento mostrado na animação: o acesso é feito pela frente do abdome, com os vasos sanguíneos e o intestino afastados com cuidado, sem cortar a musculatura das costas. Em seguida vem a retirada do disco, a descompressão do espaço e o encaixe da prótese.

O objetivo é tratar a dor que vem do disco mantendo o movimento daquele segmento. A alternativa cirúrgica clássica é a artrodese (fusão), que também retira o disco, mas une as duas vértebras de forma definitiva. A artrodese é um tratamento consagrado, com indicações mais amplas, e continua sendo a melhor opção em muitas situações, como instabilidade, deformidade ou desgaste importante das articulações facetárias.

Prótese ou artrodese: o que os estudos compararam

As duas técnicas foram comparadas em ensaios clínicos randomizados conduzidos para a aprovação das próteses pela FDA, a agência regulatória dos Estados Unidos:

• No estudo da prótese Charité, os pacientes com prótese se recuperaram mais rápido, ficaram internados por menos tempo e, aos 2 anos, estavam mais satisfeitos com o tratamento (73,7% contra 53,1% no grupo da artrodese)⁵.
• No estudo da prótese ProDisc-L, 91,8% dos pacientes com prótese e 84,5% dos pacientes com artrodese melhoraram no índice de incapacidade aos 2 anos, e o movimento do segmento operado foi mantido em 93,7% dos casos com prótese⁶.
• Aos 5 anos, os dois grupos mantinham melhora. No estudo da Charité, os resultados clínicos foram semelhantes entre as duas cirurgias, e novas cirurgias no nível operado foram necessárias em 7,7% dos pacientes com prótese e em 16,3% dos pacientes com artrodese⁷. No estudo da ProDisc-L, a dor caiu em média 48% nos dois grupos, novas cirurgias no nível operado foram necessárias em 8% e 12%, respectivamente, e 82,5% dos pacientes com prótese fariam a cirurgia de novo, contra 68,0% no grupo da artrodese⁸.

Um dos argumentos a favor da prótese é a proteção dos discos vizinhos. Quando um segmento é fundido, os níveis de cima e de baixo passam a trabalhar mais. Na análise de 5 anos do estudo da ProDisc-L, novas alterações degenerativas nos níveis vizinhos apareceram nas radiografias de 9,2% dos pacientes com prótese e de 28,6% dos pacientes com artrodese. A necessidade de operar o nível vizinho, porém, foi baixa e sem diferença significativa entre os grupos (1,9% contra 4,0%)⁹.

Em resumo: nos pacientes bem selecionados, as duas cirurgias aliviam a dor de forma parecida no longo prazo. A vantagem da prótese, nos estudos, está em manter o movimento, em menos reoperações e em uma recuperação inicial mais rápida. Os resultados se mantiveram em seguimentos de 5 a 10 anos: em um centro alemão, 181 pacientes acompanhados por 7,4 anos em média mantiveram melhora da dor e da incapacidade em relação ao período antes da cirurgia, com alguma piora a partir do 4º ano, e 86,3% se declararam satisfeitos ou muito satisfeitos¹².

Quem é um bom candidato e quem não é

O resultado da prótese depende muito da seleção. No mesmo estudo de longo prazo, os pacientes operados em dois níveis tiveram resultados inferiores e mais complicações que os operados em um único nível¹². Em geral, a prótese é considerada quando:

• a dor lombar dura mais de 6 meses, apesar de tratamento conservador bem conduzido;
• a dor nas costas predomina sobre a dor na perna;
• os exames apontam o disco como a fonte da dor, em um ou dois níveis;
• as articulações facetárias do segmento estão preservadas;
• o osso tem boa qualidade;
• não há instabilidade, escorregamento vertebral ou deformidade importante.

Como toda cirurgia, a artroplastia tem riscos. Os principais estão ligados ao acesso pelo abdome (lesão de vasos, alterações intestinais transitórias e, em homens, ejaculação retrógrada) e ao implante (afundamento ou deslocamento da prótese, calcificação ao redor dela e dor nas articulações facetárias com o passar dos anos). No seguimento de 5 a 10 anos, a taxa geral de complicações foi de 14,4%, e 7,2% dos pacientes precisaram de nova cirurgia¹². Esses números devem fazer parte da conversa antes de qualquer decisão.

A volta às atividades e à vida normal

Esta é, para a maioria dos pacientes, a pergunta mais importante. Os prazos abaixo são referências gerais, tiradas dos estudos e de um consenso de especialistas. Eles variam de pessoa para pessoa, de acordo com a idade, o condicionamento antes da cirurgia, o tipo de trabalho e a evolução de cada um, e nunca devem ser lidos como promessa.

Um ponto que vale para qualquer cirurgia de coluna: a prótese trata a fonte da dor, mas não substitui o condicionamento físico. A reabilitação depois da cirurgia, com fortalecimento do tronco e retorno gradual às cargas, faz parte do tratamento e ajuda a proteger o resto da coluna.

Conclusão

A dor discogênica é uma causa real de dor lombar crônica, mas o diagnóstico exige que a história, o exame e a imagem apontem na mesma direção. O tratamento começa sem cirurgia, e a maior parte dos pacientes melhora assim.

Para quem segue com dor importante depois de pelo menos 6 meses de tratamento bem feito, com um ou dois discos claramente responsáveis e uma coluna sem instabilidade ou desgaste das articulações, a prótese de disco lombar é uma opção estudada há mais de 20 anos, com resultados mantidos em seguimentos de 5 a 10 anos. Nos estudos, ela permitiu uma recuperação inicial mais rápida e a volta ao trabalho e ao esporte em boa parte dos pacientes. A artrodese continua sendo uma alternativa válida, e a escolha entre as duas, ou por nenhuma delas, depende de cada caso.