Dr. Felipe Barreto
Neurologista | Formulário de Anamnese
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ð Identificação
Vamos começar com seus dados básicos
Nome completo
*
Data de nascimento
*
Sexo biológico
*
Selecione
Masculino
Feminino
Profissão/Ocupação
Telefone (WhatsApp)
*
ð¯ Queixa Principal
Conte-nos o motivo da sua consulta
Qual o principal motivo da sua consulta?
*
Há quanto tempo esse problema começou?
*
Selecione
Menos de 1 semana
1 a 4 semanas
1 a 3 meses
3 a 6 meses
6 a 12 meses
Mais de 1 ano
Houve algum evento especÃfico que desencadeou os sintomas?
ð¢ Investigação da Dor
Informações detalhadas sobre sua dor
Onde você sente dor? (marque todas que se aplicam)
Não sinto dor
Pescoço/Cervical
Região torácica (meio das costas)
Lombar
Glúteo/Quadril
Perna
Braço
Intensidade da dor (média do dia):
5/10
Sem dor
Pior dor
Como você descreveria sua dor?
Queimação/Ardência
Pontada/Facada
Peso/Pressão
Choque/Fisgada
Formigamento/Dormência
Latejante
Há quanto tempo sente essa dor?
Selecione
Menos de 6 semanas (aguda)
6 a 12 semanas (subaguda)
Mais de 3 meses (crônica)
A dor se espalha para outras regiões?
Selecione
Não, fica só no local
Sim, desce para a perna
Sim, desce para o braço
Sim, outro local
â ï¸ Sintomas Importantes
Marque se apresenta algum desses sintomas
ð´ Estes sintomas são importantes para avaliação. Seja honesto nas respostas.
â Nenhum dos sintomas abaixo
Fraqueza nas pernas para andar
Fraqueza nas mãos/braços
Dificuldade para segurar urina
Dificuldade para segurar fezes
Dormência na região genital
Perda de equilÃbrio ao caminhar
Dor que acorda durante a noite
Febre associada à dor
Perda de peso inexplicada
ð´ Sono e Estresse
Avaliação do seu padrão de sono e nÃvel de estresse
Como se sente ao acordar?
*
Selecione
Descansado e com energia
Um pouco cansado, mas ok
Cansado como se não tivesse dormido
Exausto
Quantas vezes acorda durante a noite?
Selecione
Nenhuma (sono direto)
1 a 2 vezes
3 a 4 vezes
Mais de 4 vezes
Hora de deitar
Hora de acordar
NÃvel de estresse atual:
5/10
Nenhum
Máximo
Principal fator estressante atual
ð¥ Histórico Médico
Suas condições de saúde e medicamentos
Possui alguma dessas condições?
Nenhuma
Diabetes
Hipertensão
Colesterol alto
Doenças cardÃacas
Depressão/Ansiedade
Problemas de tireoide
Hérnia de disco
Osteoporose
Outras condições médicas
Usa algum medicamento atualmente?
*
Selecione
Não
Sim
Liste seus medicamentos (nome e dose)
Alergias a medicamentos
Cirurgias anteriores
ðª Tratamentos e Hábitos
Tratamentos anteriores e estilo de vida
Já fez algum tratamento para esse problema?
Nenhum
Medicações
Fisioterapia
Acupuntura
Infiltração/Bloqueio
Cirurgia
Pilates/RPG
Como foi o resultado dos tratamentos?
Selecione
Não fiz tratamentos
Melhorou completamente
Melhorou parcialmente
Não mudou nada
Piorou
Pratica atividade fÃsica?
Selecione
Não
1-2x por semana
3-4x por semana
5+ vezes por semana
Qual tipo de atividade?
Tabagismo
Selecione
Nunca fumei
Ex-fumante
Fumante atual
Consumo de álcool
Selecione
Não bebo
Ocasionalmente (eventos)
Semanalmente
Diariamente
ð¯ Expectativas
O que você espera desta consulta
O que você espera desta consulta?
*
Qual seu principal objetivo de saúde?
Algo mais que gostaria de mencionar?
Declaro que as informações acima são verdadeiras e autorizo o uso para fins de atendimento médico.
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Anamnese Enviada!
Obrigado por preencher o questionário.
O Dr. Felipe irá revisar suas respostas antes da consulta.
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